Dossier de pré-recrutement de volontaire sain


Règlement Général sur la Protection des Données


Les informations collectées font l'objet, sauf opposition justifiée de votre part, d'un enregistrement informatique.
L'équipe médico-administrative du laboratoire de recherche biomédicale de la Plateforme NeuroSpin garantit le respect strict de la confidentialité de ces informations.
Vous pouvez obtenir la communication des données vous concernant en vous adressant à Bernadette Martins par courriel (participants.neurospin@cea.fr), par téléphone (0169089660) ou par courrier postal (Administration de la Recherche Biomédicale, CEA Saclay Bât 145, 91191 Gif sur Yvette Cedex).
Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l'ensemble de ce dossier médical. Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Sans participation de votre part à une étude, les informations collectées seront conservées 3 ans.
Vous pouvez demander la suppression des données vous concernant à tout moment en vous adressant à Bernadette Martins par courriel (participants.neurospin@cea.fr), par téléphone (0169089660) ou par courrier postal (Administration de la Recherche Biomédicale, CEA Saclay Bât 145, 91191 Gif sur Yvette Cedex).
Avec une ou plusieurs participations de votre part à une ou plusieurs études, les informations collectées seront conservées 15 ans après la fin de l'étude.
Vous pouvez demander la suppression des données vous concernant à tout moment en vous adressant à Bernadette Martins par courriel (participants.neurospin@cea.fr), par téléphone (0169089660) ou par courrier postal (Administration de la Recherche Biomédicale, CEA Saclay Bât 145, 91191 Gif sur Yvette Cedex).

Type de Dossier



Contre-Indication IRM


Portez-vous un ou des ...
Votre enfant porte-t-il un ou des ...

(pompe à insuline, stimulateur vagal, électrodes cérébrales, etc.)
Il n'est pas possible de participer aux protocoles si vous :
  • portez un stimulateur cardiaque (pacemaker, pile) ou du matériel métallique au niveau du coeur ou des vaisseaux (valves, clips vasculaires, stent, etc).
  • avez subi une intervention chirurgicale au niveau cérébral.
  • êtes ou pourrait être enceinte.

Votre Identité Identité De Votre Enfant



Votre Adresse Adresse De Votre Enfant



Vous contacter



Vos Informations Médicales (1) Informations Médicales De Votre Enfant (1)


Mensurations

Dentaires

Oculaires

Auditions

Comportement

(phobie des ascenseurs, peur des endroits fermés...)
(dyslexie, dyscalculie...)

Vos Informations Médicales (2) Informations Médicales De Votre Enfant (2)



(perte de connaissance, traumatisme crânien, troubles neurologiques, épilepsie, etc )
(Somnifère, anxiolytiques, antidépresseurs, ...)

Vos Informations Médicales (3) Informations Médicales De Votre Enfant (3)



Divers



Validation


Nous vous remercions d'avoir pris le temps de renseigner le dossier de pré-recrutement.
Il sera étudié par notre équipe médicale. Une infirmière prendra contact prochainement pour confirmer l'inscription.